Dysplazie kyčelního kloubu (HD)

Kyčelní kloub je omezený kulový kloub spojující ste­henní kost (resp. volnou pánevní končetinu) s pletencem pánevní kon­četiny (resp. s pánevní kostí). Kloubní plochy kyčelního kloubu tvoří jamka kyčelní kosti a  hlavice femuru. Jamka kyčelního kloubu, acetabulum má tvar duté polokoule, na jejímž vzniku se podílejí všechny tři pánevní kosti. Kloubní plochou acetabula je ale pouze poloměsíčitá plocha (facies lunata), která je také jako jediná potažena kloubní, tj. hyalinní chrupavkou. Stehenní kost (femur) se kloubí s acetabulem svou hlavicí, která je přes krček napojena na tělo stehenní kosti. V normálním kloubu hlavice volně rotuje v jamce a kloubní plochy k sobě těsně přiléhají. Hlavice femuru je na dno acetabula pevně fixována krátkým pevným vazem. Další stabilitu poskytuje kloubu kloubní pouzdro, což je membrána ze silné pojivové tkáně, která kloub obkružuje. Kloubní chrupavka je tvrdá a hladká a je zvlhčována malým množstvím vazké kloubní tekutiny.

Dysplazie kyčelního kloubu ( HD-hips dysplasy)

je porucha jeho vývoje, jejíž podstatou je nestabilita a laxita („volnost“) v tomto kloubu (viz obrázek vlevo). Laxita je odpovědná za časné klinické příznaky a změny v kloubu. Abnormální pohyb kloubních ploch (červeně vyznačené) vede k natažení kloubního pouzdra a vazu spojujícího hlavici femuru a dno acetabula, což způsobuje bolest a kulhání. Jak pes končetinu zatěžuje, hlavice femuru je progresivně vytlačována ven z acetabula. Kloubní pouzdro a vaz se postupně stále více natahuje a míra vytlačení hlavice je stále vyšší. Acetabulum je tímto abnormálním pohybem výrazně deformováno, objevují se mikrofraktury, způsobující další bolest a kulhání. Fyziologickou odpovědí kloubu na laxitu a abnormální pohyb je fibróza (ztluštění) kloubního pouzdra a tvorba nové kosti (osteofytů) na okraji acetabula a krčku kosti stehenní (obrázek vpravo). Toto jsou charakteristické příznaky degenerativního onemocnění kloubů neboli artrózy (osteoartrózy). Doprovodným jevem je opotřebení a degenerace kloubní chrupavky. Poškození chrupavky je výsledkem jednak abnormálního mechanického zatížení a dále enzymatických procesů, které se v zaníceném kloubu odehrávají. Zvýšené uvolňování lytických enzymů při zánětu vede k omezení syntézy stavebních prvků chrupavky z glykosaminoglykanů a hyaluronátu. Chrupavka se ztenčuje a ztrácí svou mechanickou odolnost- dále se tedy zvyšuje její náchylnost k poškození. Mění se také kvalita kloubní tekutiny a její schopnost zvlhčovat povrch a vyživovat chrupavku.

Příčiny vzniku DKK

DKK u psa je komplexní onemocnění. Je zapotřebí uvědomit si, že DKK není jedna nemoc, ale komplex onemocnění, které v důsledku vedou k degeneraci kyčelního kloubu. Některé výzkumy poukazují na možnost, že DKK je projev systémového onemocnění, které může postihovat nejen vývoj kyčlí, ale i ramen, loktů a páteře. DKK je však z tohoto komplexu nejčastější, palčivý a frustrující problém. Snaha veterinářů a chovatelů o eliminaci DKK je prozatím pouze nepatrně úspěšná.
Zatímco mnoho o DKK zatím neznáme, jedno je jisté- je to geneticky přenášené onemocnění.
Komplikujícím prvkem je fakt, že výsledný vývoj kyčelního kloubu určuje mnoho různých genů. DKK tedy není něco, čím pes náhle onemocní v průběhu života, je buď od narození predisponován, nebo není. Bez genů, které tuto nemoc přenáší, tato nemoc nevznikne. Genů, které ovlivňují vývoj kyčelního kloubu je celá řada. Každý gen v buňce (mimo buňky pohlavní) má dvě kopie. Pokud situaci výrazně zjednodušíme, můžeme říci, že existují genové varianty pro normální vývoj kyčelního kloubu a varianty pro vznik dysplazie. Výsledný vývoj kloubu tedy závisí na tom, kolik „dobrých“ variant a kolik „špatných“ variant všech genů, které se na něm podílejí, získá jedinec od svých rodičů. Výsledek není tak přímočarý, protože geny se ještě vzájemně ovlivňují, některé mají pro vývoj kyčlí větší význam a jiné menší, nicméně pro zjednodušení následující příklad stačí:
Rodič postižený dysplazií kyčelního kloubu má v 10 genech, které vývoj kyčlí ovlivňují 13 špatných variant a 7 dobrých (každý gen má 2 kopie- 10+10=20). Druhý rodič má taktéž kyčle dysplastické (má převahu špatných variant-11 a menšinu dobrých-9). Každý rodič předá potomkovi polovinu svých variant. Pokud předá první rodič potomkovi 8 špatných variant a 2 dobré a druhý rodič 7 špatných a 3 dobré, získáme kombinaci 15 špatných a 5 dobrých variant a tedy jedince nemocného. Může ale vzniknout i situace, kdy 1.rodič předá 7 dobrých a 3 špatné varianty a druhý rodič 6 dobrých a 4 špatné a potomek má 13 dobrých a 7 špatných variant a je zdravý- převahu získaly „zdravé“genové varianty. 
Tento hrubě zjednodušený příklad poukazuje na fakt, že i jedinci postižení DKK mohou mít zdravého potomka a naopak fenotypově zdraví jedinci mohou mít potomka nemocného. Genotyp je genová výbava jedince a fenotyp je výsledný projev těmito geny kódované vlastnosti. Z uvedeného vyplývá, že jedinci fenotypově zdraví produkují převážně zdravé potomstvo, nicméně ve svém genotypu mohou mít i genové varianty „špatné“, které se přenáší na další generace. Cílem selektivního připouštění zdravých jedinců je postupně eliminovat špatné genové varianty z chovu. Protože genů ovlivňujících vývoj kyčlí není samozřejmě pouze 10, ale celá řada, úplné odstranění špatných variant z genotypu psa není reálné. Naší snahou by mělo být připouštět do chovu pouze jedince fenotypově zdravé a minimalizovat riziko narození nemocného potomka při kombinaci špatných genových variant u fenotypově zdravých rodičů.
Narozený pes je tedy geneticky predisponován pro vývoj normálního kyčelního kloubu či vzniku DKK. Při narození však jedince normálního od nemocného nerozeznáme. DKK je onemocnění dědičné a vývojové, nikoliv však vrozené. Přesnost diagnózy se proto zvyšuje s věkem na 90-95% ve stáří 2 let. Časné hodnocení však může být provedeno již ve 4-5 měsících.

Diagnostika DKK

Diagnostika je založena na anamnéze (plemeno, stáří, majitelem pozorované změny), klinickém vyšetření pacienta a rentgenologickém vyšetření, které je rozhodující.
Pokud majitel pozoruje výše zmíněné příznaky, na RTG snímku jsou obvykle patrné změny v kloubu. Standardně se pacient pozoruje při chůzi, klusu a cvalu, při chůzi do schodů a ze schodů, při sedání a vstávání. Provádí se celkové klinické vyšetření pro odhalení jiných abnormalit. Posuzuje se tolerance pacienta k uvedení končetiny do extenze (vytažení dozadu), což pacienti s artrózou při DKK netolerují. Naopak flexi (pokrčení končetiny) obvykle tolerují dobře. Bolestivá bývá také abdukce (odnožení do strany). Existuje řada onemocnění (např.panostitida, osteochondróza, ruptura předního zkříženého vazu v koleni, syndrom cauda equina, degenerativní myelopatie, hypertrofická osteodystrofie), které postihují pánevní končetiny nebo míchu/páteř a mohou svými klinickými projevy imitovat DKK. Je proto zapotřebí provést také neurologické vyšetření a ortopedické vyšetření celé pánevní končetiny.
Po provedení klinického vyšetření obvykle pacienta uvedeme do sedace nebo anestézie a kyčelní kloub vyšetřujeme v relaxovaném stavu. Posuzuje se výskyt tzv. Ortolaniho příznaku: jednou rukou zapřeme pacienta za pánev nad kyčelním kloubem a druhou vyvíjíme axiální tlak (tlačíme proti kyčli v ose končetiny) na kost stehenní. U postižených pacientů dojde k subluxaci (uvolnění) hlavice femuru z acetabula. Končetinu poté uvedeme do abdukce (odnožení) a hlavice při dosažení určitého úhlu zapadne zpět do acetabula, což lze cítit jako lupnutí- pokud se tak stane, označujeme to jako pozitivní Ortolaniho příznak.
Základem v diagnostice DKK je rentgenologické vyšetření. Pro zhotovení adekvátního rentgenogramu je nutný výkonný RTG přístroj (na našem pracovišti používáme vysokofrekvenční stacionární RTG přístroj), kvalitní zpracování snímku (vyvolávací automat), správné polohování pacienta (na našem pracovišti používáme polohovací V zařízení) a jeho relaxace (sedace nebo anestezie). Bez sedace nelze až na výjimky kvalitní snímek zhotovit, pro pacienty je totiž poloha, ve které se snímek zhotovuje poměrně nepohodlná.
Standardní projekce pro posouzení kyčelních kloubů je ventrodorzální projekce pánve s pánevními končetinami v extenzi. Tato technika je vhodná pro posouzení stupně artrózy v kloubu, není však zcela ideální pro posouzení pasivní laxity v kloubu. Pro stanovení prognózy na základě tohoto snímku je nutné dosažení určitého věku. Pokud má pacient ve 2 letech normálně utvářené kyčle, na 95% nebude mít v budoucnosti artrotické změny. Projekčně správným snímkem se rozumí, že pes je snímkován ve fixačním zařízení (lůžko na průřezu tvaru V, umožňující ideální umístění psa do hřbetní polohy) v extenzní ventrodorzální projekci na kazetu formátu 30 x 40 cm. Na snímku musí být zachycená celá pánev a stehenní kosti včetně kolenních kloubů. Dále musí být projekce symetrická, tj. osa pánve a osy obou stehenních kostí musí být rovnoběžné, průměty těl kostí kyčelních musí být stejně široké, ucpané otvory se musí zobrazit symetricky, čéšky musí být zobrazeny v podélných osách kostí stehenních a spojnice sezamských kostí musí protínat čéšky. Toť definice z předpisu Komory veterinárních lékařů pro posuzování DKK.

Rozlišuje se pět forem dysplazie:

RTG DKK 0 neboli také HD/A (podle mezinárodního hodnocení) znamená jedince úplně prostého dysplasie, klouby jsou pěkně vyvinuté, usazené v hlubokých a pravidelných jamkách. Norbergův úhel je 105° a nebo vyšší. RTG DKK 1 neboli HD/B znamená přechodný stupeň dysplasie – kdy není možné DKK vyvrátit ani potvrdit. Většinou se jedná o nepatrné změny úhlu nebo na kloubu RTG DKK 2 neboli HD/C znamená lehký stupeň dysplasie – lehké funkční změny na kloubu a nebo změny úhlu. RTG DKK 3 neboli HD/D je střední forma dysplasie. Jedná se o výraznější změny funkčnosti kloubu a výrazné odchylky od ideálního úhlu. Jedinci s dysplasií HD/D mohou vykazovat problémy s pohybem (bolestivost). RTG DKK 4 neboli HD/E je těžká forma dysplasie – velmi výrazné změny funkčnosti kloubu a velmi malý úhel. Jedinci s dysplasií HD/E mohou a většinou i vykazují problémy s pohybem. RTG DKK se udává jako číslo před lomítkem a za lomítkem (např. 2/1), kde první číslo znamená postižení levého kloubu a druhé postižení pravého kloubu. Mezinárodní hodnocení (HD/A, B, C, D, E) se stanovuje podle horšího kloubu.
.

Dysplazie loketního kloubu (ED)